2008. Número 7, Volúmen 2

ENTRE CRISIS, TRAUMAS Y “BURNOUT”

Guillermo Morales Homar: guillemorales@ono.com
Luis M. Gallego Sáez: luinchmi@ono.com
David Rotger Llinàs: drotger@ono.com
Psicólogos

INTRODUCCIÓN

Este trabajo trata sobre los diversos efectos del estrés en los profesionales que intervienen en situaciones críticas, por ejemplo el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) en los bomberos; por otra parte, describiremos procesos de cambio e influencias provocados por las interacciones con las víctimas o supervivientes en los procesos de ayuda, como en la Fatiga por Compasión (FC) y en el Trauma Vicario (TV) en los terapeutas; y sobre otros procesos dónde, además, puede intervenir el estrés sistémico y factores propios de las organizaciones, como en el Síndrome de Burnout en diversos colectivos. Presentamos una investigación sobre las tasas de Burnout en varias muestras.

La crisis puede considerarse como un síndrome de estrés caracterizado por la ruptura brusca de la vivencia de continuidad psíquica, y por la demanda de respuestas activas ante un proceso de cambio. El éxito de estas respuestas favorece el desarrollo e integración de la personalidad, mientras que su fracaso puede llevar a una total desestructuración. Un “incidente crítico” en los servicios de emergencia es una exposición a un estímulo traumático, a una pérdida personal o lesión, a errores  en la misión; con la necesidad de dar respuesta a diversas situaciones difíciles en un corto espacio de tiempo. Este tipo de experiencias pueden sobrepasar la capacidad normal de afrontamiento. Desde este punto de vista, el trauma se refiere a un evento que sobrepasa la capacidad percibida de la persona de afrontarlo, debilitándola  a través de una pérdida central de control, y que crea la necesidad de defensas psicológicas. Aunque algunos eventos colectivos discretos pueden llamarse traumáticos, es la respuesta del individuo al evento, o la interpretación que él le da, la que crea la traumatización (Gil, 2006). El trauma indica una ruptura, un fracaso de las capacidades de integración y/o una discontinuidad de la vida psíquica.

Finalmente, existen diversos estudios donde se constata que las reacciones emocionales del personal que interviene en las situaciones de crisis y desastres (policías, bomberos, personal sanitario, psicólogos y voluntarios) pueden tener un efecto negativo sobre el desempeño de su función, como es el incremento de la ansiedad y sus consecuencias en la toma de decisiones (Gallego, Morales, Rotger y Prior, 2002).

EL TEPT EN LOS BOMBEROS

Aunque entre el 50% y el 90% de la población puede estar expuesta a acontecimientos traumáticos durante su vida, la mayoría de los individuos expuestos no desarrollan el Trastorno por Estrés Agudo (TEA) o el TEPT. La estimación de prevalencia del TEPT en la población general es del 7,8% (Kessler et al., 1995). Esta prevalencia es considerablemente mayor entre los pacientes que buscan atención médica, y entre las víctimas de agresiones sexuales o expuestas a desastres provocados por los humanos, que por fenómenos de la naturaleza. La prevalencia del TEPT es también mayor en las mujeres que en los hombres, y es mayor en presencia de vulnerabilidades subyacentes como las experiencias adversas en la infancia u otros diagnósticos concomitantes.

Los bomberos profesionales se ven a menudo expuestos al estrés traumático al ayudar a las personas en situaciones de emergencia, y esto puede deberse al impacto de situaciones amenazantes para su vida, a las actividades físicas muy demandantes, a la destrucción de gran cantidad de material, o estar causado por la exposición a cuerpos mutilados. Aunque los bomberos presentan más riesgo de desarrollar TEPT que población general, existe un gran desconocimiento sobre el trastorno en este servicio: Respecto a qué reacciones son normales, sobre si se debería hablar de este problema con los colegas o con los familiares, y sobre cuándo y dónde buscar ayuda (Antonellis y Mitchell, 2005). Los resultados de investigaciones  indican que los mejores predictores de distrés alto son: los altos niveles de exposición y amenaza, y el bajo nivel de formación de los profesionales (Marmar et al., 1996).

Los bomberos se ven involucrados en incidentes traumáticos de forma regular, y han de afrontar el hecho de que pueden poner en riesgo su seguridad cuando intervienen en los siniestros. Los datos de EEUU indican que cada año fallecen una media de 100 bomberos en acto de servicio y que les ocurren más de 80.000 accidentes relacionados con el trabajo que requieren a menudo de hospitalización (Lee, et al., 2004). Además, los bomberos heridos en acto de servicio afrontan numerosos retos físicos y psicológicos. Algunos se recuperarán y volverán al trabajo, mientras que otros se verán incapaces de poder continuar realizando su trabajo y perderán no sólo su medio de vida, sino que también se verán afectados en su identidad. Al resultar herido en acto de servicio el bombero puede verse “sujeto a escrutinio” (en el caso de que otros cuestionen si sus acciones han contribuido o no al accidente) con sensaciones de aislamiento y culpabilidad. Todas estas reacciones son dolorosas para una persona sociable y orientada hacia el trabajo en equipo.

Muchos bomberos que experimentan estrés postraumático pueden “no informarlo” debido al miedo de que se vea como un signo de debilidad personal, o que tenga un impacto negativo para su promoción posterior. Otros, pueden identificarse con el trastorno, pero al tener dificultades asociadas por la exposición al trauma pueden acogerse a un retiro anticipado en vez de reclamar por su malestar psicológico. Si sufren una lesión física, pueden reclamar sólo por esta dolencia, y dejar de lado su malestar psicológico. Según la Internacional Association of Fire Fighters el 6,8% de los retiros debidos a la discapacidad por accidente en cumplimiento del deber en bomberos se atribuyen al “estrés mental” (IAFF, 2000)

Por otra parte, estudios sobre la percepción del estrés en el trabajo de los bomberos informan de una dicotomía conocida desde hace tiempo: Los bomberos califican su trabajo como más estresante que el de otras ocupaciones y, sin embargo, informan negativamente de la probabilidad de verse afectados por el estrés, o más perjudicados que otras profesiones. En otras palabras, los bomberos reconocen que sus puestos de trabajo son estresantes, pero no creen que estén afectados por este estrés. Esta dicotomía se conoce como “optimismo ilusorio” y también el llamado “Síndrome de Superman”. Se trata de la falsa percepción de que "puedo con todo", o de que uno tendrá siempre el control. Es una falsa sensación de inmunidad, y muchos profesionales de los servicios de emergencia utilizan la negación como mecanismo de defensa para protegerse del estrés y de situaciones críticas de estrés: Cuando cualquier persona mantiene la falsa creencia de que no se ve afectada negativamente por los factores estresantes (o que no le afecta en absoluto), no puede gestionar de manera adecuada su respuesta al estrés. Esto puede afectar a su trabajo, al igual que a su vida personal: No sólo puede conducir al estrés crónico (y a un aumento del riesgo para su salud y otros problemas), sino que también instaura reacciones más graves ante el estrés futuro.

De acuerdo con la industria de las aseguradoras de vida de EEUU, los bomberos reducen su expectativa de vida una media de 5 años. Las razones para este decremento se deben al estrés (a corto y a largo plazo), a la alimentación y dietas, a los patrones disruptivos de sueño, a las condiciones físicas del trabajo, y a los peligros químicos y del entorno a que están expuestos.

La prevalencia del TEPT en las muestras de bomberos presentan un rango desde el 6,5% (Haslam y Mallon, 2003) hasta el 37% (Bryant y Harvey, 1995).  Ver Tabla 1 sobre diversas investigaciones al respecto y comparativas con otros colectivos.

- Impact of Events Scale – IES - Escala de Impacto de los Acontecimientos (Horowitz, Wilner y Alvarez, 1979)

- PTSD Symptom Scale - Interview (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum 1993)

- PDS Post-traumatic Diagnostic Scale (Foa, 1995)  

- 17- item Modified PTSD Symptoms Scale (MPSS; Falsetti, Resnick, Resick y Kilpatrick, 1993)

- Posttraumatic Stress Disorder Checklist – PCL- (Weathers et al.,1994)

LA FATIGA POR COMPASIÓN (FC), EL TRAUMA VICARIO (TV) Y EL SÍNDROME DE BURNOUT

La FC es un estado experimentado por los que ayudan a las personas traumatizadas o que han sufrido situaciones abusivas (o de distrés); se trata de un cuadro agudo y sorpresivo, un estado de extrema tensión y preocupación con el sufrimiento de aquellos a los que se les ayuda, hasta el grado de que es traumatizante para el que facilita la ayuda. Así, la persona “ayudadora”, en contraste con la que está siendo ayudada, se ve traumatizada o sufre, a través de sus propios esfuerzos de empatizar y ser compasiva. El proceso suele ser:

• Exposición

• Empatía, compasión

• Preocupación

Esto da lugar, con frecuencia, a un pobre autocuidado y a un auto-sacrificio extremo, y puede conducir a síntomas similares al TEPT o al Estrés Traumático Secundario (Figley, 2005).

La compasión se define como sentimientos de profunda empatía y pena por el que está sufriendo, acompañado de un fuerte deseo de aliviarle el dolor o de resolverle sus problemas. Los sentimientos de empatía y compasión están en el núcleo mismo de nuestra capacidad para realizar el trabajo terapéutico con las personas y, al mismo tiempo, también del riesgo de vernos lastimados por el trabajo. En la FC son las emociones y conductas naturales resultantes de enterarse de un evento doloroso y/o traumático experimentado por otra persona significativa, y se caracteriza por 3 grupos de síntomas similares a los del TEPT:

1. Re-experimentación (revivir y recordar con una gran carga emocional)
2. Evitación y entumecimiento emocional (actitudes de distanciamiento tanto físico como afectivo de las personas)
3. Hiperactivación-arousal (estado de tensión y alerta permanente y alta reactividad).

Estos síntomas pueden afectar no sólo a los profesionales de la salud mental, sino también a los miembros de la familia, y amigos cuyas vidas están estrechamente asociadas con el trauma y la supervivencia (Figley, 1995).

La explicación teórica del TV parte del punto de vista constructivista que postula que las personas construyen su realidad a través del desarrollo de estructuras cognitivas. Estas cogniciones se utilizan para interpretar los acontecimientos (McCann y Pearlman, 1990). Al examinar los efectos del material traumático relatado por los clientes a los terapeutas en terapia, se concluye que los cambios resultantes en los esquemas cognitivos de los terapeutas respecto del “sí mismo”, “del otro” y “del mundo” son omnipresentes, acumulativos y permanentes. Así, el TV está asociado con trastornos en los esquemas cognitivos de cinco áreas del terapeuta: La seguridad (sentirse seguro del daño por uno mismo y por los demás), la confianza y la dependencia (ser capaz de depender y confiar en los demás y en uno mismo), la autoestima (sentirse valorado por los demás y por uno mismo, y valorar a los demás), la intimidad (sentirse conectado a los demás y con uno mismo) y el control (la necesidad de ser capaz de “aceptar y gestionar” los sentimientos y comportamientos propios, así como los de otros), cada una representando una necesidad psicológica. Cada necesidad/esquema se experimenta en relación con el “sí mismo” y con el otro. Los efectos perjudiciales del TV se producen a través de los cambios en estos esquemas, ya que los terapeutas pueden incorporar en su propia memoria las historias dolorosas de sus clientes que pueden conducir a flashbacks, sueños o pensamientos intrusivos considerados centrales en el TEPT (Dunkley y Whelan, 2006).

La opinión que prevalece actualmente en el tratamiento de las personas traumatizadas es que la “resolución del trauma” es beneficiosa y que, además, el grado en que el terapeuta resuelve los eventos traumáticos con un cliente y aboga por realizar esta tarea son variables importantes respecto al riesgo de que el terapeuta padezca los síntomas de la FC y el TV. Abogar por el trabajo con los eventos traumáticos pero conseguir una baja resolución del material, parece poner al terapeuta en riesgo de sufrir más FC, burnout y distrés que aquellos terapeutas que ni defienden la resolución, ni la practican. Así, la exposición al material traumático en sí misma no parece ser decisiva, sino que el grado de resolución del trauma está relacionado negativamente con la fatiga por compasión y con el burnout (McKenzie, Gurris y Traue, 2007).

El síndrome de Burnout, conocido también como “desgaste o estar quemado en el trabajo”, es un estado de agotamiento físico, emocional y mental causado por involucrarse en situaciones emocionalmente demandantes durante un tiempo prolongado. Aparece a menudo en individuos que ejercen profesiones de “ayuda” y en aquellas personas que cuidan a otras. El burnout puede ser causado por el conflicto entre los valores individuales y los objetivos y demandas de la organización, por una sobrecarga de responsabilidades, una sensación de no tener control sobre la calidad de los servicios prestados, la consciencia del poco reconocimiento emocional o financiero, el sentido de una pérdida de comunidad dentro del contexto de trabajo, y la existencia inequidad o la falta de respeto en el lugar de trabajo (Maslach y Leiter, 1997). Muchas veces, las personas que sufren burnout son muy idealistas sobre la forma en que pueden ayudar a los otros. El burnout también puede guardar relación con la consecuente exposición al material traumático (Aguilera, 1995).

El Burnout es un síndrome psicológico en respuesta a estresores crónicos o prolongados emocionales e interpersonales en el trabajo, y se define por tres dimensiones de respuesta: El cansamiento emocional (extenuación), la despersonalización (cinismo), y la falta de realización personal en el trabajo (ineficacia). El cansamiento emocional representa la dimensión individual del burnout, es una cualidad central y la manifestación más obvia del síndrome. Se refiere a los sentimientos de estar extralimitado y agotado de los recursos emocionales y físicos. La despersonalización representa la dimensión interpersonal, y se refiere a la respuesta negativa, endurecida y excesivamente desapegada a varios aspectos del trabajo. Es un intento de distanciarse de los receptores del servicio: Sus demandas son más manejables cuando se consideran objetos impersonales del trabajo propio. El componente de falta de realización personal, reducción de la eficacia o consecución, representa la dimensión auto-evaluativa del burnout. Se refiere a los sentimientos de incompetencia y falta de consecución y productividad en el trabajo. Una situación laboral de demandas abrumadoras que contribuyen a la extenuación y al cinismo es probable que erosione la sensación de ser efectivo. El burnout es un “proceso”, no un evento, marcado por indicadores físicos, emocionales y de comportamiento que pueden ser fácilmente reconocidos, lo que permite la auto-intervención si el cuidador está entrenado y es consciente de las manifestaciones.

INVESTIGACIÓN SOBRE EL BURNOUT

Esta investigación completa el avance publicado anteriormente (Morales, Gallego y Rotger, 2004)

Método

Sujetos
La muestra está compuesta por 283 personas (72,5% mujeres y 27,5% hombres) de los siguientes colectivos: Sanitarios (111), educación (51), servicios sociales (27), policía local (11), educadores sociales (25), voluntarios de protección civil (23), transporte sanitario (25). La media de edad es 34,4 años (33,8 años en las mujeres y 35,8 años en los hombres)

Diseño
Se trata de una investigación transversal descriptiva, cuyo objetivo es evaluar la incidencia del síndrome de burnout en diversas muestras de profesionales en el ámbito de los servicios humanos. El estudio se enmarca en el contexto de talleres de prevención y módulos de formación sobre la incidencia de la ansiedad, el estrés y las situaciones traumáticas en la actividad laboral; excepto en el caso de la muestra de servicios sociales donde se solicita la participación de los sujetos en un contexto sin relación al contenido del estudio. En todos los casos, la participación de los sujetos en la investigación es voluntaria.

Variables
Evaluación del síndrome de burnout mediante el Maslach Burnout Inventory -MBI (Maslach y Jackson, 1986; adaptación española realizada por Seisdedos, 1997). Este inventario consta de 22 ítem, y utiliza una escala de frecuencia de 7 puntos tipo Likert, que va desde 0 (nunca) hasta 6 (todos los días). El instrumento está compuesto por tres subescalas: Cansancio Emocional (CE), Despersonalización (DP) y Realización Personal en el trabajo (RP). El análisis de datos se realiza mediante el paquete estadístico SPSS 12.1.1 para Windows.

Resultados significativos y discusión

- Por sexos, sólo se observan diferencias en las puntuaciones de la escala de CE del MBI: Las mujeres puntúan significativamente más alto.

- Se aprecian algunas diferencias significativas en las puntuaciones de los diversos grupos (ver TABLA 2):

- Los docentes muestran menores puntuaciones en la escala de DE (observado en otras investigaciones).

- Los sanitarios muestran mayores puntuaciones en las escalas CE y DE.

- Los profesionales de los servicios sociales muestran mayores puntuaciones en la escala RP.

- Nos parece muy significativo que los voluntarios de Protección Civil muestran menores puntuaciones en todas las escalas: Bajo cansamiento emocional, menor despersonalización y, también, menor realización personal.

- Por el contrario, los policías locales presentan valores superiores en todas las escalas del MBI. Para comprobar si las diferencias observadas se deben al menor tamaño de la muestra de este grupo, se efectúa una selección al azar de 11 sujetos en cada uno de los otros grupos. Realizado análisis de varianza de los resultados (ANOVA) de esta muestra equiparada, se constata que este grupo sigue presentando un valor superior en todas las escalas del MBI (Test de Bonferroni, a un nivel de significación de .05).

- Por subescalas, en el global de la muestra:

Cansamiento Emocional: 29% de los sujetos puntúan alto (>24).

Despersonalización: 27,6% de los sujetos puntúan alto (>9).

Realización Personal: 23,7% de los sujetos puntúa bajo (<33).

- Un 7,06% de los sujetos (20 personas) presenta puntuaciones desviadas en las tres subescalas (altas en CE y DE, y bajas en RP).