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La Revista de la Intervención en Crisis y
Emergencias
ISSN: 1698-4099 |
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Aitana: Tratamiento del Trauma Crónico (4 años tras el 11M) Francisco Duque Colino
El presente artículo trata de mostrar cómo hemos llevado a cabo el abordaje que permite desactivar el núcleo del Estrés Traumático el cual impresionaba estar adquiriendo una entidad crónica. La paciente, Aitana, llegó a consulta con el diagnóstico de trastorno “refractario” al no responder a los diferentes intentos de tratamiento psicoterapéutico llevados a cabo en los 4 años posteriores al suceso que provocó la situación que padecía. Tratamos de describir los puntos clave del modelo de tratamiento en Trastorno por Estrés Agudo llevado a cabo en anteriores situaciones1 que pueden extrapolarse al caso de la paciente que mostramos a continuación. Dicha intervención se basa en múltiples casos tratados en los últimos 14 años en la Interconsulta Hospitalaria, en una casuística dispar que tiene el denominador común de la ruptura de la trayectoria vital de quien lo sufre. Implica la confrontación con una situación potencialmente traumática, en función de la entidad del suceso, los recursos de quien lo padece y las posibilidades de activación de los mismos. La paciente fue víctima del atentado acaecido el 11 de marzo de 2004. Viajaba en un tren que estalló al llegar a la estación del El Pozo. Llegó a consulta de Psicología Clínica de nuestro hospital el 28/03/2008, cuatro años y diecisiete días después. Tiene 20 años y viene diagnosticada de Trastorno de Estrés Postraumático Crónico (DSM-IV)2, en el que el acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente mediante sueños junto con un malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. Se produce además una evitación persistente de estímulos asociados al trauma con esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso en cuestión, y esfuerzos para evitar lugares que motivan recuerdos de la experiencia, como las estaciones de cercanías o el viajar en transportes similares como el metro o trenes de largo recorrido. La paciente tiene lagunas de apariencia disociativa en algunos datos importantes del traumatismo. Refiere también una sensación de un futuro limitado desde el momento en que la experiencia traumática supone el foco fundamental en el que gira toda su existencia y, desde esta perspectiva, percibe como lastra su desarrollo personal. Respecto a los síntomas persistentes de aumento de la activación, la red de apoyo de la paciente informa de manifestaciones de ira e irritabilidad, dificultades para concentrarse e hipervigilancia. Además ha ido desarrollando otros síntomas fóbicos como la necesidad de ir acompañada siempre de otra persona y evitar aglomeraciones como las discotecas, a pesar de que le resultan atractivas. 1 Duque F, Mallo M, Álvarez M. Superando el Trauma. La Vida tras el 11 M. La liebre de Marzo, Barcelona, 2007.
Empezar de nuevo El objetivo inicial en cualquier labor terapéutica, y de modo especial si se lleva a cabo con aquellos que sufren una situación traumática, es conocer a la paciente, su mundo, su potencialidad, sus recursos, mecanismos adaptativos, valores, intereses y, de modo paralelo, generar un contacto basado en la mutua aceptación. Para conseguir este primer objetivo, cuidamos especialmente el primer contacto, sin apriorismos, sin considerar posiciones previas, diagnósticos u opiniones sobre las posibilidades que presenta. En el caso que nos ocupa, esta primera meta adquiere mayor relevancia desde el momento en que acude reticente, debido a que conoce que su situación se ha definido como refractaria y se le señala (a ella) como responsable de la ausencia de logros en la evolución de su problema que se considera enquistado. En este punto es fundamental el establecimiento de un rapport3 adecuado. Es necesario ser muy cuidadosos cuando transitamos por el pantanoso territorio del trauma. Hay que evitar cualquier tensión innecesaria, desde el respeto y la consideración, con una actitud cercana que aporte comodidad y seguridad. Esto se ha de combinar con una idea muy clara de que en toda situación traumática puede darse una cierta devastación en los habituales recursos de la persona, lo que genera una autopercepción de víctima que toma forma en la dificultad de identificación personal y en la sensación de pérdida de control. Los afectados se muestran más sensibles ante cualquier planteamiento dirigista, o de poder, que incremente esta sensación descompensante. Como señala J. Herman4 devolver el poder al que sufre una experiencia traumática es un objetivo irrenunciable. Por otra parte, Aitana insinúa un sentimiento de falta de comprensión que ha percibido en sus anteriores intentos de solventar sus problemas cuando refiere que quien le atendía adoptaba una actitud de acercamiento formal, pero no se sentía escuchada, lo que le ha llevado a sentirse apartada, sola con sus conflictos. Precisamente la posibilidad de compartir cualquier experiencia supone un factor que desactiva tensiones acumuladas en el conflicto no resuelto y facilita un enfoque de superación5. Compartir y relacionarse permite que la experiencia traumática no invada todo el psiquismo de la persona afectada. 3 Malan D. Psicoterapia individual y la ciencia en la psicoterapia. Paidos. Barcelona 1983
Reconstrucción de la experiencia traumática Una vez instaurada la relación sobre la base de la confianza y mutua aceptación intentamos conocer lo sucedido, no lo que aporta un observador externo y aparentemente objetivo, sino la subjetividad de quien lo padece. Todos conocemos la sensación agria que aporta a una persona que sufre, la opinión bienintencionada de alguien que se acerca intentando ayudar con expresiones como “no es para tanto” o “no entiendo que te pongas así por eso” o “pero si estás fenomenal”, “que bien te encuentro”, etc. A la par que conocemos el significado de lo sucedido para nuestra paciente, vamos valorando si lo acontecido posee una hilazón, si está convenientemente secuenciado para ser incorporado como experiencia en la memoria. Cuando observamos fragmentaciones, lagunas o eliminación de parte del suceso, intentamos la reconstrucción de la experiencia traumática. Comenzamos pidiendo una narración de los hechos según los recuerda, sin condicionar, evocando todo tipo de imágenes y otros elementos sensoriales. Cuando existe un relato secuenciado vamos trazando círculos constantes entre los hechos, las cogniciones, las emociones y las consecuencias actuales y reales de aquel suceso. La secuencia sigue este orden: primero comenzando por aquello más alejado de la subjetividad de la paciente, lo más sencillo de verbalizar, los hechos (situación), para después ir asociando a ello los tres sistemas de respuesta (conducta, pensamiento y emoción) y llegar a las consecuencias tras cuatro años. Así la paciente consigue unir en su conciencia lo que anteriormente se encontraba fragmentado. En la primera entrevista hace un relato superficial de los hitos principales de su experiencia: "Yo tenía 16 años. Como cada mañana acudía al IES donde estudiábamos. Iba con mi prima dos años menor que yo… en la estación de El Pozo explotó la primera bomba en el vagón de atrás nuestro6, y otra en el propio vagón en el que viajábamos, a mi espalda en un rincón (estaba sentada hacia la mitad del vagón). Con la primera explosión cogí a mi prima pequeña, pero la segunda bomba me empujó hacia atrás soltándola de manera inevitable. Al preguntarle si eso es lo que recuerda. Evitamos decir: todo lo que recuerda, para que no se sienta presionada ni condicionada. Entonces refiere cómo hay una imagen que presenció estando en el andén y no puede quitarse de la cabeza: “era una mujer que había perdido un pie y no se si la pierna… y además estaba embarazada… he pensado mucho en ella… también perdería a su bebé…” Más adelante hablaremos de esta imagen que guardamos como un regalo terapéutico. Observamos que la parte central del relato no existe, al igual que los contenidos. Sólo tras validar por nuestra parte su experiencia emocional aversiva es capaz de profundizar. En ese momento se muestra nerviosa y cambiamos el marco, preguntando por aspectos de su vida cotidiana e intereses. Su actitud es colaboradora, sintoniza bien y se muestra muy simpática. Tras una viñeta en la que conseguimos que sonría, le preguntamos si recuerda algún dato más. Este inicio del relato lo hace sin modificar el gesto de nuestra conversación anterior: distendido. Tratamos de que continúe la narración preguntándole por aspectos poco relacionados con lo traumático: ¿Dónde os sentasteis? ¿qué ibais haciendo? "…cuando llegó el nuevo tren nos sentamos en la parte superior. Todo normal, hasta llegar a la estación de El Pozo. Recuerdo que oí el pitido de las puertas cuando se cierran… el tren comenzó a andar y se paró de golpe, con un fuerte ruido, nos agachamos, yo me tapé la cabeza con las manos… del impulso metí la cabeza por la ventanilla, todo el mundo se levantaba y gritaban que se había estrellado un avión… que era un atentado… yo sujetaba a mi prima, al intentarnos levantar, en ese momento, explotó el vagón en el que íbamos nosotros. Me caí hacia atrás, y cuando me levanté comprobé que no podía mover el cuello y el brazo derecho apenas lo movía… mis amigos habían saltado… entonces me di cuenta de que mi prima todavía seguía allí sentada… no se podía mover, tenia en sus piernas un brazo que no era suyo, le grité y traté de protegerla... (angustiada) entonces vi cómo la señora que estaba sentada en el vagón frente a nosotras se quedó sin cabeza..." En este punto el terapeuta aprovecha el relato de muerte y lesiones que ha hecho Aitana para confrontarlo con sus secuelas físicas reales tras el atentado. Tiene reducida gran parte de movilidad en ambos hombros, y ha perdido fuerza en los brazos. Ha sido intervenida en numerosas ocasiones y actualmente está esperando para ser operada de nuevo. Mientras ella cuenta esto, está centrándose en la pérdida y aparece, de forma inevitable para ella, la idea de injusticia por su situación: el conocido: “¿Por qué a mí?”. Este es un enfoque limitador y nada productivo para trabajar en terapia cuando surge. Se explica esta situación indirectamente, es decir, un terapeuta se dirige al otro, hablando como si la paciente no estuviera: “Sin duda lo deseable es que no hubiera ocurrido el suceso, o que Aitana no hubiera estado en los trenes esa mañana, su trayectoria vital hubiera sido distinta, no hubiera tenido esas pérdidas y tendría otro momento presente más parecido al de la mayoría de la gente de 20 años; pero de igual manera, y puestos a imaginar, también podría haber fallecido ese día, y no haber llegado a tener lo que tiene ahora. Son ciertas sus limitaciones, pero también es cierto que con ellas tiene muchas posibilidades”. De esta manera se confrontan las pérdidas reales con las fantaseadas relativizando la pérdida y es el primer cambio de foco7 hacia valores y posibilidades en detrimento del marco pérdida. Su pensamiento es más fácil que se oriente a generar adaptaciones a la situación real y no a ahondar en la autoconmiseración limitadora. Este planteamiento sirve, a su vez, para poner distancia emocional con el punto en que dejamos el relato. Cuando se encuentra más tranquila tratamos de que no se quede varada en esas imágenes (del tren), y le decimos: entonces salisteis del vagón… "…todo el mundo estaba andando sin saber y gritando. Vi a un hombre que perdía masa encefálica por la cabeza…" En este punto tratamos de que vuelva8 a la imagen que ella consideraba más impactante, tratamos de dirigirla a esa imagen, que se centre en ella y le preguntamos: antes decías que lo que más te había impactado… "…sí, lo que más recuerdo es la imagen de ver a la señora embarazada sin pierna…." Decíamos anteriormente que según escuchábamos este relato lo considerábamos como un regalo terapéutico ya que los datos que aportaba eran de una persona conocida y tratada por nosotros. Primero intentamos centrarle en la situación. La sorprendemos cuando le ofrecemos mostrarle imágenes del 11M que no han sido publicadas con anterioridad… esto modifica su gesto como de alarma y un evidente rechazo, provocando los temores de la paciente. En ese momento le enseñamos las fotografías de un bebé. Ella se muestra sorprendida, no consigue unir sus emociones con la imagen… Nos mira sin entender que está pasando. Le decimos… “verás, este es el bebé” (captamos su sorpresa, emoción y satisfacción) “… y, por cierto, su madre no perdió la pierna” (amplificamos la respuesta9). Cuando narramos la historia de esta mujer y como superó hasta las heridas del pie (ella pensaba que había sido amputado), le centramos en pensamientos positivos; estaba tan contenta como si hubiera sido ella misma la afectada. Fue la primera ocasión en la que observamos en Aitana un gesto positivo de distanciamiento de su expresión de víctima que sufre -y lo hace también del sufrimiento de los demás-, por la de esperanza. Se desactiva inmediatamente la angustia con una emoción incompatible: la alegría. Y se confrontan de nuevo las consecuencias fantaseadas con los resultados reales. De esta manera otro pensamiento desestabilizador es desmontado, ya que pensó que madre e hijo habían muerto. El siguiente punto, aunque clave, puede parecer precipitado, pero antes de esta consideración tenemos en cuenta el momento propicio, es decir, cuando la paciente se encuentra especialmente receptiva. Sobre la aparición de una evidente emoción que podíamos aplicar a su narrativa10, fuimos deslizando el relato a la capacidad de superación11. Hablamos de sus dificultades y, sin mirarle a ella, dirigiéndose uno de nosotros a la otra terapeuta, de tal modo que ella disfrutaba su emoción y no se defendía de algo que, aparentemente, no iba dirigido a ella: “bueno, ella no ha podido volver a los trenes, es posible que no fuera el momento… (mirándole fijamente) con nosotros vas a ir a los trenes… (pausa durante la cual observamos que ella asiente sin darse cuenta, sin pestañear y sin disminuir su gesto de alegría)… pero lo haremos sólo cuando TÚ quieras hacerlo…”. En ese momento, mirando directamente a Aitana, nos devuelve un sí repetido sin dejar de sonreír. 6 “La forma brusca de comienzo se corresponde con lo que tradicionalmente se ha denominado experiencias traumáticas. En ellas es posible observar cómo un organismo que ha evolucionado de forma organizada y coherente hasta cierto momento, súbitamente sufre un desequilibrio que se traduce en un fuerte malestar.” H. Fernández, Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia, Paidós, Buenos Aires, 1996.
1. Persona normal en situación anormal La pérdida de la sensación de control de la propia vida se produce tras el impacto del suceso violento que hace desaparecer la sensación de seguridad surgiendo además, en la mayoría de las personas expuestas, síntomas que generan sensaciones de extrañeza. Y se pueden enredar en juicios de valor respecto a sus respuestas o actuaciones. Así ocurre en el momento en que aporta nuevos datos de su experiencia y elaboraciones posteriores. “Vi mucha gente herida y no podía ayudarla ni escapar de allí. Estaba bloqueada”. Estos esquemas de pensamiento son escasamente estabilizadores por lo que suponen de autocrítica y culpa que aportan más entidad a lo traumático dificultando su superación. Por este motivo, sobre los datos inconexos y limitados que ella refería en un primer momento, intentamos que construya una experiencia secuenciada con el mínimo de lagunas, así prácticamente quedó el relato casi cerrado en la primera sesión. Tenemos como guía los planteamientos que se centran en su narrativa, es decir, establecemos un enfoque desde el propio terreno que presenta la paciente12: Una vez centrada en estos argumentos (suyos) nos deslizamos a otros igualmente posibles. Apoyándonos en el relato se desmonta fácilmente la cognición: “no podía ayudarla ni escapar”. Planteamos: “¿Y tu prima cómo reaccionó?”, lo que le sitúa en la escena que vivió. Ella refiere que “no se movía se quedó como paralizada”, y “¿cómo se resolvió la situación?”. Ella sonríe y queda centrada en “bueno la ayudé yo”. “O sea la rescataste tú”. Amplificamos la imagen y le damos una mayor valencia señalando que fue capaz de ayudar a su prima pequeña y que probablemente le salvó la vida. Los sentimientos de extrañeza parecen una constante en este tipo de experiencias, tanto respecto al mundo que les rodea como respecto a sí mismos. Desde el primer planteamiento tienen unas expectativas respecto al mundo que se desmoronan, al hacerse inseguro, imprevisible, como señala Janoff-Bulman13. Por este motivo trabajamos desde el primer momento la idea de normalidad en todas sus reacciones, hiladas a otro tipo de experiencias y relaciones con su mundo externo en las que se siente apoyada y reforzada. En un primer momento consideramos de vital importancia lo que señalan Duque, Mallo y Álvarez14, respecto a la importancia del primer encuentro. Experimentan sensaciones nuevas en las que no pueden controlar ni su propio cuerpo ni sus procesos cognitivos de apariencia alienada ante ellos mismos, y los que no consiguen remontar lo traumático, embutidos en su colapso personal no se recuperan, no superan la situación y tiempo después siguen teniendo presente sensaciones de desconexión con el ambiente exterior e interior con ideas de extrañeza y de sentirse ajeno. Se perciben sin control sobre la propia vida empañando su trayectoria presente y futura. Pretendemos que se distancien de su rol de víctima para ser afectados de un suceso que debe ser incorporado a su memoria, archivado, en un programa al que se pueda acceder cuando lo deseen en vez de activarse cuando no lo esperan y sin conocer los motivos. 12 “lo que hace falta es desarrollar una situación terapéutica que permita al paciente usar su propia forma de pensar, sus propios puntos de vista, sus propias emociones, de la manera que mejor encaje en su estilo de vida” en Rossi E. Collected papers of Milton Erickson in hipnosis New York Irvington. 1980.
2. Movilizar los recursos que ya poseen Reencontrarse con el yo previo al trauma supone retomar su trayectoria y orientación vital previa que ha sido interrumpida por el suceso violento y por las heridas personales consecuentes de éste. Reencontrarse con el uno mismo anterior al trauma permite, paradójicamente poder mirar más hacia delante que hacia detrás en su historia vital15. Tratamos de desarrollar el protagonismo personal y lo hacemos observando lo que indica la paciente, considerando sus aportaciones e iniciativas y procurando que las nuestras se fragüen en su mente hasta que las madura y elabora como propias. Del mismo modo hacemos partícipe a la afectada de cualquier estrategia o paso a seguir valorando su respuesta principalmente en el plano de comunicación no verbal. Ponemos especial cuidado en la posibilidad de escoger y de actuar. Consiste en aumentar la autoridad y el poder del individuo sobre los recursos y las decisiones que afectan a su vida, pudiendo a su vez influir en el ambiente. Para ello, la paciente debe contar con un locus de control interno (que será más adaptado y realista que el previo a la experiencia traumática) y una buena dosis de autoeficacia percibida. Este proceso se produce mediante un trasvase de poder desde el terapeuta (poderoso por las atribuciones que le confiere el afectado) hacia el propio paciente, que interiorizará los recursos y posibilidades que el terapeuta ve en él, como explica Herman16. En este sentido, es el terapeuta quien identifica y pone en marcha el potencial del paciente, desarrollando sus propios recursos que puede que nunca hubiera tenido la necesidad de emplear hasta este momento de decisiva crisis vital. Tenemos muy claro en nuestro trabajo con afectados de situaciones traumáticas que se pueden sentir atrapados, pero nunca están indefensos17. Sólo tenemos que activar esos recursos para que la afectada los utilice para su desarrollo. 15 “Utilizábamos el pasado como elemento de apoyo, sobre el que tejer la continuidad de su trayectoria vital, partiendo de sus propias señas de identidad” Duque F, Mallo M, Álvarez M. Superando el Trauma. La Vida tras el 11 M. La liebre de Marzo, Barcelona, 2007.
3. Elegir no ser víctima “Ser víctima es un accidente, algo circunstancial, y nunca debería formar parte de las señas de identidad de nadie18” (Duque, Mallo y Álvarez, 2007). En el tratamiento con cualquier persona que ha sufrido un hecho traumático se debe reconocer y validar su situación de afectado. Es muy importante, sin embargo, tener en cuenta el peligro de la adopción del papel de víctima y cómo un suceso puede imbricarse con cualquier proceso de pensamiento previo y habitual con el que nada tiene que ver, hasta encontrar una justificación del mismo aunque sólo será un proceso de racionalización. Los temores de la paciente comunes a su momento vital de crecimiento y desarrollo personal pueden justificarse con un hecho colateral que puede limitar su toma de decisiones el resto de su vida. El rol de víctima como identidad autoimpuesta supone un factor de renuncia, ya que impide usar el potencial de cada persona. También se señala el rechazo que a medio y largo plazo las posturas victimistas, depresivas o regresivas causan en el ámbito interpersonal. Este punto se sintetiza con la frase utilizada en la terapia: “Hay que darle al 11M lo que es del 11M, pero ni un gramo más”. A lo largo de la intervención, se va calibrando la intensidad destructiva de la experiencia emocional traumática y ofreciendo la oportunidad de resituarse como afortunada y con capacidad de mejoría con el tratamiento. Distinguimos entre aceptación, que consideramos no deseable, y la adaptación, que entendemos obligatoria. La no aceptación de una situación dada supone un factor de activación que puede ser canalizado en la resolución de conflictos19. 18 Ob. cit. 4. Búsqueda de la propia identidad y diseño de proyectos Como hemos señalado, la paciente se siente muy limitada por sus lesiones sobreestimando hasta qué punto pueden determinar su futuro y su calidad de vida. Pero, a pesar de eso, se ha convertido en una técnico de emergencias. En este punto remarcamos el mérito que tiene esa idea, y su puesta en práctica, de superación, y lo que conlleva de esfuerzo para dejar de ser víctima para ser personal asistencial. A continuación aflora un nuevo desafío: le han dicho que no podrá ser enfermera porque no puede coger peso. Frente a este marco limitador se abre el otro basado en las posibilidades, potenciando y creyendo en la capacidad adaptativa de la paciente movilizando sus recursos. Ella responde de modo constructivo, con gestos indicativos de su motivación, indicando que está dispuesta a intentarlo: a nosotros nos permite hacer un balance emocional20, que no se centre únicamente en aspectos negativos. Le decimos que viajar en tren se convierte así en un medio para conseguir sus objetivos vitales y definir una nueva identidad. “Las cosas Aitana no son como son sino como las vemos”. Se queda ensimismada (centrada en el tema que le hemos planteado) y aprovechamos para señalar lo que supondría de victoria (venganza) respecto a los agresores. Ella se sorprende, mira extrañada. Le decimos: “sí, podrás decir que no pudieron contigo, no consiguieron aterrorizarte, no consiguieron limitarte… y es un modo de dar honor a los que no pueden hacerlo” (se potencia un compromiso que, desde sus planteamientos, resulta irrenunciable). Ella asiente con firmeza, entiende que puede ser un papel importante… y necesario (creemos que sólo queda esperar su decisión de elegir su momento apropiado). En la siguiente sesión notamos que está impaciente por hablar, le decimos que si tiene algo que contar y refiere: "…desde el último día he estado dando vueltas a lo que hablamos y comprendí que las cosas no son como son sino como las vemos y es absurdo dejarles vencer la batalla, entonces no pudimos defendernos, pero no vamos a regalarles nada… por ese motivo ayer fui a la estación… con la idea de tomar el tren… pero no pude, en el último momento me eché atrás… (percibe nuestros gestos de aprobación)… me gustaría ir con vosotros… bueno si no os importa…" En este preciso instante, comprendemos que no será necesario prolongar por mucho tiempo la relación terapéutica. Valoramos su gesto de acercarse a los trenes como un paso a la consecución de los logros terapéuticos. Seguimos hablando de sus proyectos, como si no hubiera existido el atentado y nos citamos para dos días después a las 15:30 en la estación de Torrejón, la misma en la que ella iniciaba su viaje a la escuela todos los días. 20 “un balance emocional significa no explorar sólo los sentimientos negativos asociados al hecho traumático (tristeza, angustia, impotencia…) sino poder abrir espacio y reconocer los pequeños instantes de felicidad” Pérez Sales P. Trauma, culpa y duelo. Hacia una Psicoterapia integradora. Desclee de Brouwer. Bilbao. 2006
5. Exposición en los trenes No poder utilizar los transportes públicos en general, y los trenes en particular, supone un elemento limitador de su autonomía que acentúa su sensación de impotencia e indefensión aprendida. Para desarrollar esta etapa partimos del modelo desarrollado anteriormente para la intervención en trauma agudo21 en el que señalan las etapas de intervención llevadas a cabo con otros pacientes. Comienza la exposición cuando encontramos a la paciente esperando sola a los terapeutas en la estación (hasta hace días necesitaba ir acompañada). Le damos la oportunidad de elegir el tren, y el ritmo de exposición. Subimos en el mismo vagón y nos acomodamos en asientos similares a los que utilizaron, ella y su prima, el día del atentado. Ocupamos el sitio de la mujer que iba en frente de ellos para sustituir esa imagen aterradora por otra de normalidad y seguridad. Durante toda la exposición se combina el marco-trauma con distintos marcos-estabilizadores propios del mundo de la paciente, tratamos de centrar la exposición desactivando los temores, apelando a los propios datos positivos y recursos que podría poner a su disposición para superar esta situación temida. Para la conjugación adecuada de los distintos marcos estamos permanentemente atentos a la comunicación no verbal de la paciente que va mostrando su nivel de ansiedad y cómo modifica la intensidad de sus emociones positivas o negativas. Para la adecuada reconstrucción in vivo de la experiencia traumática, al llegar el tren a la estación donde estallaron las bombas, nos mira, la cogemos del brazo, y salimos del tren. Ella observa extrañada, pero muestra una gran confianza y se deja llevar. Recorremos la estación tal y como lo hizo el día del atentado, recreando las imágenes del desastre y buscando los sitios que ella recordaba y llegamos al lugar donde los equipos de rescate tiraron la pared y les ayudaron a salir. La paciente no llora en ninguno de estos momentos, no llega a encontrar en la situación real unas emociones tan intensas, aversivas y temidas como las anticipadas por ella en imaginación, en cambio aparece la sorpresa por no hallar estas emociones. Este fenómeno es bien conocido por los terapeutas que utilizan la técnica de la exposición. La paciente recreaba la escena de los muertos, mutilados y el caos, en cambio encuentra la cotidianeidad, casi rutinaria, de personas esperando al tren, charlando e incluso riendo sin preocupaciones, en una estación sin rastro de lo ocurrido. Le decimos: “Al igual que se ha restablecido la estación, así tienes que reconstruir tu cabeza”. En nuestra exposición continuamos hacia Atocha, decisión que ella apoyó de modo evidente, donde paramos y reconstruimos lo ocurrido el 11M que se pudo ver por las cámaras de seguridad. Tras esto visitamos el monumento donde se encuentran los nombres de los fallecidos aquel día. Ella se muestra un tanto reticente, pues no conocía el lugar. Le decimos que mire esos nombres; ella no entiende los motivos; entonces le explicamos que no se encuentra su nombre entre los que fueron asesinados vilmente aquel día. Se angustia, como no podía ser de otro modo, y aprovechamos la intensidad de esta emoción para explicarle que los terroristas consiguen su objetivo si consiguen sembrar el terror. Le explicamos si le gustaría poder hacer algo por las personas cuyos nombres figuras allí. Sin pensarlo responde que “sin lugar a dudas, pero ¿qué puedo hacer? Le respondemos: “puedes hacer que no consigan su objetivo (mira asintiendo) sé feliz. Mira Aitana, el otro día te explicamos que la mejor manera de poder hacer honor a los muertos es recuperando tu propia trayectoria vital”. Utilizamos un argumento potente de superación ya que observamos el impacto que le causaba cuando lo planteamos anteriormente. El viaje finaliza retornando (en tren) a la estación donde comenzó su largo viaje, simbolizando la recuperación de su cotidianeidad cuando es capaz de ir en el medio antes fóbico experimentando ahora emociones intensas, pero ninguna que pueda actuar como limitadora o pueda lastrar su trayectoria personal. Había conseguido recuperar con esta experiencia de afrontamiento la sensación de seguridad, solidez personal y protagonismo en su propia vida. 21 Duque F, Mallo M, Álvarez M. Superando el Trauma. La Vida tras el 11-M. La liebre de Marzo, Barcelona, 2007. (Págs. 213-218)
6. El paciente desempeña un rol activo en la terapia Tras renunciar a su identificación con el rol de víctima, propone su proyecto personal, de este modo refiere el objetivo de recuperarse físicamente y desarrollar una profesión que entiende debe relacionarse con tareas asistenciales. En este sentido, le señalamos la importancia de su experiencia traumática y de superación como factor que le permitirá una mayor eficacia en esas tareas. Como hemos podido observar, la paciente es quien propone los pasos más importantes del tratamiento, como el decidir ir a los trenes, el momento para ello, e incluso elegir el tren. Y todo ello sin sentirse forzada. También vamos adaptando las consultas a su ritmo de elaboración, y a las posibilidades de ambos, siempre desde el consenso. En este caso, al percibir que se había sentido muy presionada en anteriores experiencias, es ella quien pide cita cuando lo considera necesario. Lo que se pretende, al fin y al cabo, es que vaya recuperando la sensación de control sobre la propia vida y vaya asumiendo más responsabilidades. Así, cuando concluye la intervención se siente libre para elegir y para poder disfrutar y obtener el máximo partido a su vida en función de su horizonte motivacional. En definitiva es protagonista de su propia vida (Herman22, Fernández Liria y Rodríguez Vega23, Pérez Sales24, Duque, Mallo y Álvarez25) recuperando la sensación de control que le fue arrebatada súbitamente hace 4 años. Una vez más comprobamos que la mejor ayuda es la que termina siendo innecesaria26. 22 Herman J. Trauma and Recovery. BasicBook. New York. 1997. (Traducción en español en Espasa Calpe. 2004)
Indicadores de alta La paciente retorna tras la experiencia en los trenes señalando sus sensaciones y sus logros, haciendo propia la idea de cómo esta experiencia, sin olvidar el sufrimiento que le ha acompañado, le servirá en su proyecto profesional futuro. El crecimiento postraumático se define como un cambio positivo que experimenta el individuo como resultado de la lucha con un hecho traumático27 Aitana, sonriendo, nos narra un sueño divertido directamente relacionado con un tren, hasta ahora siempre asociado con angustia y sentimiento de malestar, cuya interpretación, elaborada por ella es que el tren ha dejado de ser un elemento amenazante para estar ya a su total disponibilidad. De este modo recupera el significado que siempre tuvo el tren para ella. 27 Calhoun & Tedeschi, 1999) Tedeschi, R.G., Calhoun L.G. (1996). The posttraumatic Growth Inventory: Measuring the positive legacy of Trauma. Journal of Traumatic Stress. 9:3 455-471.
Método de tratamiento Resulta fundamental y nuclear la relación terapéutica, tener en cuenta las siguientes características:
Otro punto clave, que ha sido destacado a lo largo del artículo, es el potenciar el control/protagonismo de la paciente en el desarrollo del tratamiento. El juego de marcos es utilizado constantemente durante el tratamiento. El principal cambio de marco que se ha trabajado con ella ha sido el de Marco: pérdidas + emociones negativas; por el marco: valores + posibilidades + proyecto. La paciente vino a consulta con el marco-problema, esto es, centrada en los síntomas con lo que los objetivos de la terapia formulados desde aquí hubieran sido paliativos, destinados a disminuir o eliminar sus síntomas: evitar pesadillas, evitar ansiedad, evitar explosiones de ira, etc. Sin embargo, desde la primera consulta se cambió el marco de la paciente a uno centrado en sus valores, en sus posibilidades, sus proyectos, con lo que los objetivos de la terapia fueron formulados en forma positiva, como conseguir recuperar sus significados (montar en tren) o lograr sus retos personales. Es importante disminuir los síntomas, pero se es más eficaz si se hace como parte de la resolución de problemas dentro del marco del estado deseado, el marco-objetivo. Esto implica que se puede trabajar centrándose en las soluciones incluso sin haber llegado a explorar o comprender plenamente el estado del problema. A lo largo del tratamiento, en distintos momentos, se ha usado la inducción al trance y el empleo de sugestiones. La más importante y la que marcó el punto de inflexión en la psicoterapia fue: “bueno, ella no ha podido volver a los trenes, es posible que no fuera el momento… (mirándole fijamente) con nosotros vas a ir a los trenes… (pausa durante la cual observamos que ella asiente sin darse cuenta, sin pestañear y sin disminuir su gesto de alegría)… pero lo haremos sólo cuando TÚ quieras hacerlo…”. Esto selló la alianza terapéutica.
Conclusiones Un mes después de finalizar la tarea terapéutica, la paciente sigue encontrándose en sintonía consigo misma y con las herramientas psicológicas adecuadas para llevar a cabo su claro proyecto vital. Centrar el tratamiento en una relación terapéutica de confianza ayuda a la elaboración del trauma y al logro de la seguridad que brinda el terapeuta, a modo de yo auxiliar, al paciente y a sus propios recursos para conseguir una identidad que se sobreponga al victimismo, siendo así protagonista de su propia vida; y todo ello, como no puede ser de otra forma, mirando de frente a la vulnerabilidad del ser humano para conseguir una mayor fortaleza desde la autenticidad. Desde entonces continúa su trayectoria personal, persiguiendo sus objetivos. En alguna ocasión ha notado alguna sensación que se aproximaba lejanamente o lo que había experimentado como malestar, pero su mirada en sus objetivos posee la fuerza necesaria para conjurarla. Ahora en cada momento que intenta atenuar el sufrimiento de los demás, recuerda que no pudieron con ella.
Bibliografía
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